붙임 2	출품신청서

출 품 신 청 서

			※접수번호		※ 기재하지 않음
출 품 명
공 모 부 문		□ 공공공간 □ 공공시각매체 □ 공공시설물 □ 공공용품
출품자 인 적 사 항 (대표자)	성 명		생년월일
	소속(학교)		부서(학과/전공)
	주 소	우편번호( ) ※ 5자리 우편번호와 도로명 주소 기재바람
	전화번호	학생부는 부모님 연락처 기입	휴대폰번호
	E-mail
공 동 출품자 인 적 사 항
	성 명		생년월일
	소속(학교)		부서(학과/전공)
	전화번호	학생부는 부모님 연락처 기입	휴대폰번호
	성 명		생년월일
	소속(학교)		부서(학과/전공)
	전화번호	학생부는 부모님 연락처 기입	휴대폰번호
제출물	1. 출품신청서 2. 작품파일 3. 작품설명서 4. 출품자 사진
출품 서약	본 출품작은 출품자의 창작품으로, 만일 불공정 행위 또는 실격처리 규정에 해당되어 받게 되는 어떠한 불이익 처분에 대하여도 하등의 이의를 제기하지 않을 것이며, 당선작이 결정된 후라도 실격처리 규정에 해당되어 당선이 취소될 경우 취소를 통보 받은 즉시 당선 시상금과 상장을 반환할 것을 서약합니다. 또한 해당 공모전의 수상작에 선정될 경우 울산시가 공모전 취지와 목적을 달성하기 위해 필요한 한도 내에서 수상작에 대한 이미지 콘텐츠 활용(전시, 홈페이지 게재, 작품집 출판 등) 및 홍보․배포 등의 방법으로 이용하는 것을 허락합니다.
개인 정보 수집 이용 제공 동의	울산광역시에서는 ‘2019년 울산광역시 공공디자인 공모전’ 시행과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집· 이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오. ○ 개인정보 수집 · 이용 내역 - 항 목 : 성명, 생년월일, 소속, 이메일, 연락처, 주소 - 수집목적 : 작품 접수 확인 및 일정 관련 안내, 수상작 홍보, 상장발급, 전시, 작품집 발간 및 발송 - 보유기간 : 1년 ※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 공모전 참가에 제한을 받을 수 있습니다. ※ 공모전 관련 외에는 사용하지 않습니다. ☞ 위와 같이 개인정보를 수집 이용하는데 동의하십니까? ( 예 □, 아니오 □ )

2019년     월     일

출품자 :                    (서명)                    (서명)                    (서명)

울산광역시장 귀하